Skip directly to content

Indústria Farmacêutica

Princípios de Farmacoeconomia

 

1. Introdução 

Um dos assuntos mais discutidos na área da assistência à saúde nos últimos tempos tem sido a progressiva dificuldade na absorção de seus custos crescentes. Essa dificuldade se expressa na falta de recursos financeiros de indivíduos, empresas privadas e governos para efetuar o pagamento de produtos e serviços, quando por outro lado os usuários dos sistemas de saúde exigem cada vez mais qualidade e segurança dos mesmos. 

Por outro lado, a introdução de novas e valiosas tecnologias médicas tem sido importante para ganhos em indicadores pontuais e coletivos de saúde. Doenças controladas ou curadas, redução de sofrimento e prolongamento da expectativa de vida são alguns parâmetros que podem, a título de exemplo, ser apontados como a contrapartida pelos custos adicionais. 

Se, por um lado, nem todas as tecnologias lançadas agregam benefício clínico significativo, outras são capazes de mudar o prognóstico de certas doenças. A grande dificuldade atual está em conseguir separar umas das outras. 

A Medicina Baseada em Evidências é uma das ferramentas usadas para identificar as alternativas de conduta médica que podem alcançar resultados de eficácia e segurança significativamente favoráveis. No entanto, mesmo alternativas cujas evidências demonstrem vantagens importantes em uma determinada condição, podem esbarrar no problema do preço. 

Quanto uma pessoa doente estaria disposta a investir no pagamento de um tratamento que seria capaz de lhe trazer benefícios clínicos? Expandindo a questão e considerando que, atualmente, a maioria das pessoas recebe seus tratamentos médicos através de sistemas coletivos (públicos ou privados), qual é o valor que uma organização de saúde está disposta a pagar por um novo tratamento? 

São decisões geralmente difíceis, pois a maneira usual de pensar nas relações entre custo e benefício de um tratamento é baseada nos aspectos econômicos, por um lado, e médicos, por outro. A inter-relação entre ambos está sujeita à força das evidências médicas e à disponibilidade monetária. Não raramente, um tratamento de melhor qualidade era abdicado para que seu custo não pudesse ultrapassar limites de custeio impostos pela situação financeira das instituições. Ou, por outro lado, um tratamento de preços menores pode ser escolhido, ainda que tenha piores desfechos clínicos. 

Mais grave do que isso, há a possibilidade de que determinados tratamentos sejam negados face apenas ao alto preço de um determinado item (p.ex., um medicamento, um exame ou um procedimento) que o compõe. 

O primeiro fato que deve ser compreendido é que não existe custo de um medicamento, de um procedimento ou de um serviço. Estes itens representam preços, que se agregam entre os diversos itens que compõe uma terapia, para gerar o verdadeiro custo de tratamento de uma enfermidade. 

2. Custos

Para a farmacoeconomia, o custo é um dado complexo, que engloba: 

Custos Diretos: são aqueles que implicam em despesas envolvendo produtos e serviços que sejam efetivamente usados no tratamento. São exemplos desta categoria: materiais e medicamentos, salários/honorários profissionais, exames e terapias complementares, diárias de hospitalização e muitos outros; 

Custos Indiretos: são observados quando um indivíduo, uma organização ou a própria sociedade deixam de receber salários e produção, em decorrência da incapacidade (temporária ou definitiva) do indivíduo trabalhar (total ou parcialmente) em razão de uma condição mórbida. São exemplos desta categoria: dias de trabalho perdidos, redução da produtividade (como ocorre na depressão e na enxaqueca, p.ex.), aposentadoria ou morte precoces; além de atingir o próprio indivíduo portador da enfermidade, pode ser eventualmente estendida para pessoas produtivas que tenham que abdicar de suas funções para servir de cuidadores. 

Identificando os itens de custo de um tratamento, é possível atribuir-lhes um valor financeiro e, através da soma da quantidade de recursos consumidos e seus respectivos valores, obter o custo de tratamento por um determinado protocolo. Este pode ser chamado de custo isolado. 

O tempo de análise interfere na avaliação, já que tratamentos agudos têm desfechos geralmente rápidos, enquanto tratamentos crônicos podem se caracterizar pela ocorrência de eventos que se manifestam apenas muitos anos após a instalação do processo mórbido. 

Ao elaborar tal cálculo, é necessário ter em mente as probabilidades de ocorrência de eventos que sejam verificados na rotina médica (falhas terapêuticas exigindo re-tratamentos ou mudanças de conduta, reações adversas, eventos mórbidos associados à patologia de base, p.ex.). Sabendo-se a freqüência com que esses eventos podem ocorrer em uma população, os custos dos mesmos devem ser identificados, calculados e agregados ao custo de tratamento. 

A agregação deve ser feita através da ponderação da probabilidade de ocorrência. Exemplificando, se um determinado efeito adverso só ocorre em 1% dos casos de pacientes tratados, o custo de tratamento deste evento adverso deve ser corrigido na proporção de 1% e somado ao custo isolado, obtendo-se o custo médio de um paciente em uma população tratada. O mesmo deve ser feito com todos os outros eventos cujas probabilidades sejam conhecidas para uma população, dentro de condições clínicas específicas. 

O significado deste procedimento deve ser claro: um paciente tratado sem nenhuma intercorrência inesperada terá o seu custo de tratamento igual ao custo básico, mas um outro paciente que apresente as intercorrências previstas pela epidemiologia, terá provavelmente um custo mais elevado. O custo médio de utilização deste tratamento será igual à soma dos valores de cada um destes pacientes corrigida pela probabilidade de que o mesmo seja encontrado em uma população. 

Este valor corrigido pelo método da ponderação é de suma importância para gestores de sistemas de saúde, já que os mesmos sempre trabalham com populações, e não com pacientes isolados. 

Muitos autores fazem referência aos chamados custos intangíveis, representados por dor, sofrimento, incapacidade e perda da qualidade de vida. O sentido dado à palavra custo, neste caso, tem a ver com o ônus psicológico que estes fatores representam, mas não podem ser avaliados em valores monetários. No entanto, podem se englobados em avaliações de desfechos e mostram importância no processo de decisão entre condutas diferentes. 

3. Farmacoeconomia

Reduzir a avaliação de um tratamento meramente aos seus custos poderia significar, na prática, que apenas os tratamentos mais baratos poderiam ser aceitos. Em todas as áreas da atividade humana, existe uma relação entre o preço que se deve pagar por um bem ou serviço e a obtenção dos benefícios que se esperam dele. Essa relação entre o preço e a qualidade determina o valor de um item, seja ele um medicamento, um tratamento ou uma consulta médica. 

Quando diferentes tratamentos são usados para uma mesma finalidade, a forma mais adequada de decidir pela melhor alternativa é relacionar seus custos com seus desfechos, para que se possa comparar o valor de cada uma das opções. Este é o papel da Farmacoeconomia. 

A Farmacoeconomia pode ser definida como a descrição, a análise e a comparação do valor de diferentes terapias, sob o ponto de vista de pacientes, sistemas de saúde e/ou a sociedade. Seu objetivo é indicar quais opções podem atender aos objetivos clínicos desejados de maneira econômica (otimizando o uso de recursos financeiros escassos). 

Conforme foi visto anteriormente, o custo é um dos fatores essenciais da Farmacoeconomia. O outro fator é a qualidade do tratamento analisado, que é mensurada através de seus desfechos. 

Desfechos são definidos como as conseqüências de uma alternativa de tratamento. Estas conseqüências podem ser medidas através dos parâmetros habituais (taxas, valores ou outras variáveis) referindo-se a vidas salvas, mudanças em parâmetros clínicos (valores de pressão arterial, glicemia, etc.), expectativa de vida ou qualidade de vida (vide anexo), entre outros. Os desfechos podem ser analisados através de endpoints intermediários (p.ex., eficácia de um anti-hipertensivo em termos de mmHg reduzidos à partir da linha de base) ou definitivos (p.ex., sobrevida de hipertensos tratados em relação a não-tratados). 

A Farmacoeconomia é sempre uma análise comparativa. Um tratamento pode ser comparado ao não-tratamento ou a qualquer alternativa terapêutica, a qual pretenda atingir objetivos semelhantes. De acordo com o tipo de desfecho utilizado em uma análise farmacoeconômica, distinguem-se 4 tipos básicos de análise: minimização, custo-benefício, custo-efetividade e custo-utilidade. 

4. Tipos de Análise Farmacoeconômica

4.1. Análise de minimização de custos

A análise de minimização é a forma mais elementar de comparar os custos e desfechos de dois tratamentos. É aplicável na comparação dos custos de duas ou mais alternativas terapêuticas de mesma indicação, quando não há diferença significativa nos desfechos clínicos entre elas. 

Desde que a semelhança entre os desfechos seja constatada, procede-se a análise de custos, buscando identificar qual tratamento é menos dispendioso. Para tanto, é necessário empreender uma avaliação adequada dos custos envolvidos, como foi mencionado anteriormente. 

Assim, pode-se sintetizar o objetivo da análise de minimização de custos como sendo a busca da alternativa mais barata, desde que as diferenças entre os resultados clínicos não criem conflitos éticos (p.ex, um medicamento pouco ativo e barato versus outro muito mais eficaz, porém caro). 

4.2. Análise de custo-benefício

Este tipo de análise é empregado quando se comparam duas ou mais alternativas terapêuticas que podem apresentar desfechos clínicos diferentes, procurando identificar qual opção pode proporcionar um ganho financeiro (menor despesa ou maior lucro). Suas bases repousam na lógica de investimentos financeiros, embora não seja adequado apoiar uma alternativa que possibilite causar prejuízos aos pacientes em função do lucro obtido. A ética é essencial para este tipo de análise. 

Para tanto, comparam-se os custos de cada alternativa entre si e, se necessário, comparam-se os mesmos com os benefícios econômicos proporcionados por cada uma. Um exemplo deste tipo de análise pode ser visto, por exemplo, investindo no tratamento de doenças crônico-degenerativas, com a expectativa de redução de despesas futuras associadas a agravos que impliquem em custos futuros elevados (p.ex, internações). 

4.3. Análise de custo-efetividade

A análise de custo-efetividade é empregada para comparar as relações entre os custos e os desfechos clínicos de alternativas de tratamento para uma determinada enfermidade, analisadas sob um mesmo endpoint, cujos resultados clínicos não sejam equivalentes. 

O objetivo principal deste tipo de análise é apresentar uma correlação concreta entre o quanto custa um tratamento e qual o benefício clínico que o mesmo oferece. Seus resultados são apresentados na forma do valor monetário gasto por cada vida salva, ou ano de sobrevida, ou parâmetro clínico melhorado (redução da glicemia, da pressão arterial, redução da taxa de eventos mórbidos, etc.), para citar alguns exemplos. 

Para a sua execução, o custo de cada alternativa terapêutica é calculado e seu valor financeiro é dividido pelo valor do parâmetro clínico escolhido. Exemplificando: 

Um medicamento hipotético tem um custo médio de R$ 10.000,00 por cada paciente tratado. Sabe-se que em uma população de pacientes tratados, a taxa de sucesso do tratamento é de 50%. Dividindo-se R$ 10.000,00 por 0,5 (probabilidade de sucesso), obtém-se uma relação de custo-efetividade de R$ 20.000,00 por cada paciente que obteve sucesso no tratamento. 

Com dados desta natureza, é possível fazer comparações que possibilitam escolher um tratamento com base no verdadeiro valor que o mesmo mostra para a terapêutica. Por exemplo, comparando dois tratamentos capazes de salvar vidas: 

Tratamento A:  Custo médio: R$ 10.000,00 por paciente 

Probabilidade de sucesso (vidas salvas): 50% 

Custo-efetividade: R$ 20.000,00 por vida salva 

Tratamento B:  Custo médio: R$ 15.000,00 por paciente 

Probabilidade de sucesso (vidas salvas): 80% 

Custo-efetividade: R$ 18.750,00 por vida salva 

No exemplo acima, deve-se dizer que o tratamento B apresenta uma melhor relação de custo-efetividade quando comparado ao tratamento A. Alguns utilizam a terminologia “B é mais custo-efetivo que A”, mas é necessário evitar enganos, já que a melhor relação custo-efetividade implica em menor custo por unidade de desfecho alcançada. “Mais custo-efetivo” pode levar ao entendimento que o valor financeiro mais alto é o desejado, quando o que se busca é o menor valor. 

Também se usa com alguma freqüência a terminologia: “o tratamento B é custo-efetivo”. No entanto é necessário haver alguma relação com o comparador utilizado, obrigando a especificar qual é a opção que foi dominada. 

Em alguns países, existe um valor referencial fixado por governos ou organizações de saúde que determinam um valor de corte para a relação custo-efetividade (p.ex, US$ 50.000 / QALY, adotado nos EUA). Os tratamentos cujos resultados das análises mostrem-se abaixo do valor de corte, são automaticamente denominados custos-efetivos. Isto não se refere à comparação com outros tratamentos disponíveis para a mesma finalidade terapêutica; análises posteriores, que procedam a comparação dos valores de custo-efetividade entre diferentes tratamentos, podem indicar aquele que tenha a relação mais vantajosa. 

Outro tipo de engano bastante comum é a tomada de decisões individuais baseadas apenas nas análises de custo-efetividade. Este tipo de análise é bastante útil para orientar decisões coletivas, mas situações pontuais podem dispensar este tipo de parâmetro. Um tratamento cujo custo, p.ex, seja 100% mais caro do que o seu comparador, mas que proporcione um resultado 20% melhor, pode ser escolhido pelo paciente que dispõe de recursos e possa, conscientemente, optar pelo benefício clínico adicional proporcionado. Situações paradigmáticas também podem eliminar o uso de parâmetros farmacoeconômicos na decisão (p.ex, aplicar um tratamento com maior custo com o objetivo de tratar um paciente sem alternativa terapêutica).

Finalmente, um termo empregado nas análises de custo-efetividade é o custo incremental. O custo incremental representa a diferença a maior que pode ser gasta quando se adota uma alternativa de alto valor terapêutico, mas com uma relação custo-efetividade desfavorável. O exemplo a seguir mostra este tipo de situação: 

Tratamento A:

Custo médio por paciente: R$ 10.000,00 

Probabilidade de sucesso (vidas salvas): 20% 

Custo-efetividade: R$ 50.000,00 / vida salva

Tratamento B:

Custo médio por paciente: R$ 50.000,00 

Probabilidade de sucesso (vidas salvas): 70% 

Custo-efetividade: R$ 71.400,00* / vida salva 

Cálculo do custo incremental: (custo de B – custo de A) ÷ (taxa de B – taxa de A) 

Custo Incremental = R$ 42.800 por vida salva 

*valor aproximado

Analisando os dados deste exemplo, observa-se que o Tratamento B tem uma relação custo-efetividade desfavorável em relação ao Tratamento A, devido ao seu custo maior. No entanto, a taxa de vidas salvas é significativamente maior, o que pode conduzir à necessidade ética de incluir o Tratamento B na terapêutica. A análise de custo incremental mostra qual é o valor adicional a ser gasto para cada vida salva, caso seja feita à opção pelo Tratamento B, quando comparado ao Tratamento A. 

4.4. Análise de Custo-utilidade

A análise de custo-utilidade segue uma lógica assemelhada àquela empregada para o custo-efetividade. O que a diferencia é que o parâmetro de desfecho utilizado é a qualidade de vida (vide anexo), seja através dos escores levantados pelos questionários, seja pelo valor de QALY (em muitos casos, o valor de QALY é usado nas análises de custo-efetividade, por representar anos de vida, ainda que ajustados pela qualidade). 

Para estas análises, devem ser obtidos os custos das alternativas sob comparação e os valores monetários devem ser divididos pelo escore de qualidade de vida ou pelo número de QALYs calculados para cada alternativa avaliada. 

Os benefícios de uma análise de custo-utilidade podem ser resumidos em dois aspectos: 

  1. A avaliação objetiva da qualidade de vida permite identificar o grau de satisfação de um paciente ou população em relação ao um determinado tratamento. Poder-se-ia dizer que as pessoas podem preferir um tratamento que tenha maior custo ou menor expectativa de vida, desde que o mesmo proporcione uma qualidade de vida melhor (para pontuar tal situação, pode-se exemplificar a desistência de alguns pacientes em quimioterapia antineoplásica, quando a sobrevida é pequena e os efeitos adversos muito desagradáveis). 
  2. O uso de parâmetros do tipo qualidade de vida ou QALY permitem comparar tratamentos com objetivos distintos, como hipertensão e depressão, por exemplo. Os endpoints próprios de cada tipo de tratamento não permitem comparações, mas a avaliação de qualidade de vida é um parâmetro que pode ser analisado em cada tratamento, servindo às devidas comparações. É evidente que este tipo de análise exige um ferramental apropriado e distinto das avaliações clínicas convencionais. Finalmente, o uso deste tipo de comparação tem o potencial de servir a decisões de gestores, identificando alternativas que possam alcançar melhores indicadores de satisfação em uma população mista de indivíduos portadores de enfermidades variadas.

Finalizando este tipo de análise, é importante verificar que a aplicação de escores de qualidade de vida em cálculos de custo-utilidade faz surgir valores aparentemente elevados, uma vez que em muitas ocasiões o denominador (a utilidade) é um número abaixo de 1. O exemplo abaixo mostra esta situação:

Tratamento A:

Custo por paciente: R$ 10.000,00 

Escore de qualidade de vida: 0,65 

Tempo de sobrevida: 1,2 anos 

QALY’s: (1,2 x 0,65) = 0,78 QALY 

Custo-utilidade: R$ 12.820,00* / QALY 

*valor aproximado 

As análises de custo-utilidade já são adotadas como padrão em diversos países desenvolvidos, sob a ótica de que um tratamento deve proporcionar não apenas resultados clínicos objetivos, mas também a satisfação do usuário.

5. Conclusão

Atualmente há uma forte tendência em considerar aspectos financeiros nas decisões em saúde. Esta tendência se justifica pela elevação dos custos da assistência médica, ocorrida tanto pelo ingresso de novas tecnologias quanto pelo envelhecimento populacional e as mudanças culturais observadas nos anos passados.

Em função disso, muitas formas de controle do crescimento de custos tem sido criadas e utilizadas. Algumas são efetivas nesse controle, mas ainda assim os gastos de indivíduos e organizações continuam apresentando crescimento.

A Farmacoeconomia busca se inserir neste espaço. Através de metodologia que permite comparações objetivas entre alternativas terapêuticas, é possível fazer opções que se caracterizem por um ganho real de valor na prática médica. 

Departamento de Farmacoeconomia da Pfizer